Home Публикации Клиническое исследование применение костного цемента у больных с атрофией альвеолярного отростка 4, 5, 6 классов

Клиническое исследование применение костного цемента у больных с атрофией альвеолярного отростка 4, 5, 6 классов

д.м.н. Орлов А.А.  д.б.н.,Сабурина И.Н, д.м.н. Григорян А.С. , Деланян М.Х.
Стоматологическая клиника «Академическая стоматология»,
Институт общей патологии и Патофизиологии ФАНО

Резюме:  

В настоящее время имеется большой выбор остеопластических материалов для улучшения процесса остеогенеза в стоматологии. Золотым стандартом в костной трансплантологии  является собственная кость, но для её использования необходима дополнительная операция, а значит дополнительная травма. Мы предлагаем новую философию в костно-пластической хирургии. Повторяя методику прямой реставрации зубов пломбировочным материалом, которая состоит в том, что мы устанавливаем имплантаты в атрофированные участки костной ткани, которые выстоят  над  поверхностью кости, моделируем альвеолярный отросток по антропометрическим размерам.  

Summary: Currently, there is a large selection of osteoplastic materials to improve the process of osteogenesis in dentistry. Gold standard in bone transplantation is its own bone, but its use is required additional surgery, which means additional injury. We offer a new philosophy in osteoplastic surgery. Repeating the procedure of direct restorations filling material, which is what we set implants in atrophied areas of bone that will stand above the surface of the bone model the alveolar bone anthropometric dimensions.

Введение
Устранение дефектов костной ткани за счёт естественных процессов регенерации  после хирургического вмешательства  часто слишком длительно  или неполноценно. Поэтому для их хирургического лечения широко используют различные остеопластические материалы. Лучшим из них на сегодняшний день считается аутокость. Однако, ее применение связано с определенными трудностями и сопровождается дополнительной травмой пациента. Использование имплантатов из искусственных остеопластических материалов имеет много достоинств, к недостаткам можно отнести часто недостаточную скорость регенерации кости и трудности, связанные с точной подгонкой формы и размера имплантата заполняемому дефекту. Новый остеопластический материал “Нориан” (Norian Craniofacial Repair System Fast Set производство фирмы Norian, США) представляет собой комбинацию порошка и жидкости, после их смешения в заданном соотношении образуется пластичная масса с хорошей адгезией к костной ткани, которой легко можно придать любую требуемую форму. Через несколько минут она застывает и приобретает прочность, сопоставимую с прочностью костной ткани. По данным фирмы-изготовителя остеопластические свойства этого материала соответствуют обычным имплантационным материалам на основе фосфатов кальция. Цель данной работы состояла в определении динамики регенерации кости у крыс после заполнения дефектов в нижней челюсти материалом «Нориан» с применением биохимических и гистологических методов исследования. Кроме того, было изучено влияние на скорость заживления дефектов использования, в дополнение к «Нориан», геля «Эмдогейн» (Emdogain), широко используемого в стоматологии для ускорения регенерации тканей пародонта.

Материал и методы исследованияКостного цемента.

Костный цемент Norian Craniofacial Repair System (CRS) Fast Set -  это пластичный  биосовместимый заменитель костного вещества, затвердевающий при температуре тела. Ингредиенты для смешивания цемента представляются отдельно. На рисунке представлен костный цемент  в стандартной упаковке

Компоненты системы Norian CRS

Чашка содержит стерильный порошок (фосфат кальция ), а флакон содержит стерильный водный раствор (фосфата натрия). Карбонизированный апатит (содержание карбоната 4-6%) составляет 60- 70% сухой массы кости. Благодаря 5% содержанию карбоната костный цемент имеет  близкое сходство с составом кости. Гидроксиапатит, который обычно считается минеральной фазой кости, в отличии от карбонизированного апатита  не содержит карбоната. Сравнение свойств кости и костного цемента  приведено в таблице 1.


Таблица 1
Сопоставление химического состава костной ткани и остеопластического материала



При смешивании компонентов образуется пластичная масса, которая может использоваться для наращивания  и восстановления черепно-лицевого скелета, в том числе, для устранения или заполнения повреждений черепно-лицевых костей и  краниотомических разрезов. После полного отвердения костный цемент имеет близкое сходство с минеральной фазой костной ткани.
Согласно руководству по применению материала , рекомендуется использовать его с целью: краниопластики; изменения контуров черепа (например, при атрофии височной кости); увеличения  черепных фрагментов, а также по ходу пластики подбородка и применении "внакладку".
Материал легко формуется и  хорошо подходит для имплантации в случаях деформации альвеолярного гребня и для применения "внакладку". Затвердевает в тёплой влажной среде: нет необходимости контролировать влажность  в опе-рационном поле. Изотермическое затвердевание предотвращает термическое повреждение окружающих мягких  тканей. Быстрое затвердевание (3 - 6 минут): способствует сокращению продолжительности операции. Максимальная проч-ность на сжатие, составляющая около 30 МПа, достигается через 24 часа: это в 2 - 6 раз превышает прочность на сжатие губчатого вещества кости. Постепенно замещается костной  тканью, благодаря резорбции остеокластами по мере образования новой кости.
Материал можно наносить при помощи шпателя или пальцами, одетой в перчатку руки. Вручную придают  цементу надлежащую форму или  исполь-зуют для этого хирургический инструментарий, увлажняя физиологическим раствором поверхность материала. Если костный цемент  исполь-зуют в качестве накладки, периметр  зоны деформации должен быть вырезан или высверлен таким образом, чтобы цемент полностью заполнял дефект. Кроме того, в  зоне имплантации для улучшения механического сцепления цемента с костью должны быть созданы бороздки.
Если для заполнения в зоне дефицита  кости требуется  большое количество , может быть смешан и добавлен в течении 2-минутного периода имплантации ещё один комплект компонентов. Если 2-минутный период имплантации истёк, рекомендуется выждать 6 минут, что бы костный цемент полностью затвердел, лишь затем накладывать дополнительное коли-чество  материала. При нанесении добавочного слоя поверхность материала не должна быть влажной или покрыта кровью, во избежание ухудшения механи-ческого сцепления между слоями. До периода полного отвердения не должен быть влажным, а после этого в ране, его  следует  увлажнять капель-ным орошением тёплым физиологическим раствором (при t около 37оС).
В таблице 2 показаны изменения материала с течением времени и соответствующие  хирургические процедуры.

Таблица 2.
Изменения материала с течением времени и соответствующие  хирургические процедур




В представленной работе костный цемент  применяли в клинике для увеличения  объёма альвеолярного отростка челюстей при одномоментной дентальной имплантации в случае  дефицита костной ткани при следующих  видах дефектов: включённом, концевом, при полной вторичной адентии, а также, при необходимости восстановлении переднебоковой стенки верхнечелюстной пазухи. При этом использовали системы Osstem, Straumann,  Нами было прооперировано 57 пациентов.
В таблицах (3, 4 ) приведены данные о количестве и видах проведенных операций.

Таблица 3.
Распределение пациентов по полу и возрасту




Таблица 4.
Виды дефектов и их количество




Клинический пример

В клинику обратилась пациентка М. в возрасте 46 лет с диагнозом частично вторичная адентия, атрофия альвеолярного отростка 3, 4, 5 класса, аутоимунный тиреоидит, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит.



Пациентке проведено клинико-лабораторное обследование при котором определялся низкий уровень остеомаркеров. Пациентка была проконсультирована врачом нефрологом, после чего был назначен курс медикаментозного лечения. После проведенного курса лечения, а так же 5 сеансов плазмофереза. Мы достигли стабилизации патологического процесса, ( терапевтическое окно),  было принято решение о проведении операции имплантации с одномоментной костной пластикой альвеолярного отростка нижней и верхней челюсти. Под премедикацией и местной анестезией проведено удаление зубов на нижней и верхней челюсти, которые не подлежали сохранению. Далее был отсепарован слизисто-надкостничный лоскут  верхней челюсти, произведена остеообразия, Сформированы ложа под имплантаты, дополнительно проведена операция; правосторонний синуслифтинг.( рис. 1 )




Рис.1

Имплантаты уложены в сформированные ложи. ( Рис.2 )



Рис.2



И далее проведена моделировка альвеолярного отростка костным цементом. ( Рис 3 )




Рис. 3


На материал уложена мембрана и лоскут ушит Викрилом. На шов нанесен материал Эмдогейн.    По такой схеме установлены имплантаты и на нижню челюсть имплантатов, которые  погруженны в кость (от 1 до 3 мм). ( Рис 4 )



Рис.4

а После затвердевания остеопластического материала в течение 6 минут в соответствии с прилагаемой к препарату инструкцией, края раны были отмыты 0,05% раствором Хлоргекседина и ушиты викрилом. ( Рис. 5 )



Рис. 5


Постоперационный период протекал гладко, пациентка принимала противовоспалительную терапию и терапию, назначенную врачом нефрологом и препараты назначенные для снятия возможного воспаления в постоперационном переуде. Швы были сняты на 12 сутки после операции, на 60 сутки после операции пациентке был изготовлен съемный протез на нижнюю челюсть, который удовлетворительно фиксировался на сформированной альвеолярном гребне. Но пациентка отказалась его носить через 2 недели после его изготовления в связи с тем, что отмечала повышенную саливацию при его ношении. Спустя 10 месяца после операции был проведен второй этап дентальной имплантации при котором был произведен разрез по гребню альвеолярного отростка с обеих сторон и проведено отсепаровование лоскутов на расстояние по 2 мм в оральную и вестибулярную стороны.( Рис 6 ).



Рис. 6 Контрольный КТ через год.

Мы обратили внимание, что сформированный альвеолярный гребень имеет цвет экрю и место расположения имплантатов не визуализируется. Сопоставляя данные ортопантомограммы нам удалось с трудом путем соскабливания de novo костной ткани обнаружить поверхность заглушек имплантатов. Были установлены формирователи десны и наложены швы с применением шовного материала Викрил. Постоперационный период протекал гладко, противовоспалительная терапия не назначалась. Пациентка принимала терапию, назначенную врачом нефрологом. Через 2 недели врач стоматолог-ортопед приступил к этапу протезирования несъемной конструкцией на имплантах. После окончания протезирования мы наблюдали за пациенткой в течение 2 месяцев. У пациентки был полностью адаптирован прикус, протезы для нее комфортны, состояние слизистой, окружающей имплантаты, соответствовали норме. ( Рис. 7 )



Рис. 7


Выводы по клинической части:


Данная методика позволила реконструировать альвеолярный отросток одномоментно с постановкой дентальных имплантатов.
Данная методика позволяет отказаться от забора аутокости, т.к. по остеокондуктивным и остеоиндуктивным свойствам приближается к «золотому» стандарту аутокости.
Методика относительно проста и напоминает прямую реставрацию коронковой части зуба.
Учитывая данные клинических наблюдений и результаты доклинических исследований, не рекомендуется использовать большое количество остеопластического материала в процессе моделирования альвеолярного гребня.
Учитывая свойство материала мы можем интраоперационно моделировать любой участок лицевой кости, устраняя ее дефект и деформацию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ;
1.Дробышев А.Ю. Применение биокомпозиционных  материалов  и  костной пластики для увеличения раэмеров альвеолярного отростка верхней челюсти в целях создания оптимальных условий для дентальной имплантации\\Материалы 8-9-ого Всерос.,науч-практ.,конф.,и Труды  7-ого  съезда  Стомат.Асс.  России-М  2002-С285-287.
2.Литвиненко А.Н. Дентальная имплантация при недостаточном объёме костной ткани альвеолярной части нижней челюсти:Автореферат  дис....канд. мед. наук.- М.,2005-23с
3.Цогоев В.К. Обоснование использование биорезорбируемых средств при непосредственной и ранней отсроченной дентальной имплантации:Автореферат  дис....канд. мед. наук.- М.,2007-22с
4.Трунин Д.А.,Кирилова В.П., Беззубов  А.Е..Клиническая оценка результатов использования новой остеопластической композиции для замещения дефектов альвеолярных отростков челюстей\\Материалы 17и18 Всерос.науч= практ. Конф.и 1 Общеевропейского  стоматологического конгресса-М ., 2007.-с.98-101
4.Baker SB, Weinzweig J,Kirschner RE,Bartlett SP:Aplikcations of  a  new carbonated calcium phosphate bone cement ; early experience in  pediatric and adult craniofacial reconstruction.
Plast Reconstr Surg 109:1789-1796,2002
5.Elder S.  Frankenburg E,   Goulet J,   Yetkinler D,  Poser R,  Goldstein S:  Biomechanical  evaluation of calcium phosphate  cementaugmentedfixation of unstable intertrochanteric fractures.
J  Orthop   Trauma14:386-393, 2000

 
Loading



  




         

Виртуальный тур по клинике